Schademeldformulier Vrijwilligersverzekering

Let op: Je kunt alleen schade bij ons melden indien deze niet gedekt is door een andere schadeverzekering.

Alle velden gemarkeerd met * zijn verplicht

Naam van je organisatie of initiatief *

Jouw naam (contactpersoon) *

Adres, postcode en (woon)plaats *

Zoek een adres of stad

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Het nummer waarop we je tijdens kantooruren kunnen bereiken.

Verzekeringsvorm *

Graag aankruisen welke verzekeringsvorm van toepassing is:

Ongevallenverzekering & Persoonlijke Eigendommenverzekering

Aansprakelijkheidsverzekering voor Vrijwilligers

Aansprakelijkheidsverzekering voor Rechtspersonen

Verkeersaansprakelijkheidsverzekering voor Rechtspersonen

Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering voor Rechtspersonen

Rechtsbijstandsverzekering voor Vrijwilligers

Weet ik niet

Schadebedrag

Vul hier het schadebedrag in (indien bekend)

Omschrijving *

Beschrijf de gebeurtenis/schade of het eventueel opgelopen letsel

Bijlagen

Heb je bewijsstukken, zoals foto’s of aansprakelijkstellingen? Dan kun je die mailen naar [email protected], o.v.v. Schadeformulier Vrijwilligersverzekering.

Ik ga akkoord met de Privacyverklaring van VC Utrecht*