Naam van je organisatie of initiatief *
Jouw naam (contactpersoon) *
Adres, postcode en (woon)plaats *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Het nummer waarop we je tijdens kantooruren kunnen bereiken.
Verzekeringsvorm *
Graag aankruisen welke verzekeringsvorm van toepassing is:
Schadebedrag
Vul hier het schadebedrag in (indien bekend)
Omschrijving *
Beschrijf de gebeurtenis/schade of het eventueel opgelopen letsel
Heb je bewijsstukken, zoals foto’s of aansprakelijkstellingen? Dan kun je die mailen naar [email protected], o.v.v. Schadeformulier VNG.