Schademeldformulier VNG VrijwilligersPolis

Let op: Je kunt alleen schade bij ons melden indien deze niet gedekt is door een andere schadeverzekering.

Naam van je organisatie of initiatief *

Jouw naam (contactpersoon) *

Adres, postcode en (woon)plaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Het nummer waarop we je tijdens kantooruren kunnen bereiken.

Rekeningnummer *

Verzekeringsvorm *

Graag aankruisen welke verzekeringsvorm van toepassing is:

Ongevallenverzekering & Persoonlijke EigendommenverzekeringAansprakelijkheidsverzekering voor Vrijwilligers Aansprakelijkheidsverzekering voor RechtspersonenVerkeersaansprakelijkheidsverzekering voor RechtspersonenBestuurdersaansprakelijkheidsverzekering voor RechtspersonenRechtsbijstandsverzekering voor VrijwilligersWeet ik niet

Schadebedrag

Vul hier het schadebedrag in (indien bekend)

Omschrijving *

Beschrijf de gebeurtenis/schade of het eventueel opgelopen letsel

Bijlagen

Heb je bewijsstukken, zoals foto’s of aansprakelijkstellingen? Dan kun je die mailen naar [email protected], o.v.v. Schadeformulier VNG.